深度剖析：住院14天必须出院背后的DRG改革真相

时光回溯到五年前，在一家国内知名的三甲医院神经外科，发生着一些耐人寻味的现象。

当患者住院到第14天时，原本安静的走廊会突然变得忙碌起来。

只见患者家属们匆忙地收拾着物品，护工熟练地挪动着轮椅，值班护士也在有条不紊地帮忙打印病例。

乍一看，人们或许会以为这是患者康复出院的场景。

然而，事实并非如此，他们是在办理转院手续。

转院的目的地可能是街对面的那家二甲医院，也可能是距离稍远一些的另一家三甲医院。患者在那里住上几天后，又会再次转回原来的医院。

不过，医院里有一个特殊的房间却与众不同。

这个房间的患者，第1天入院，第14天依旧在，第30天也还在，甚至三个月之后才出院。而且，这个房间的患者使用的药物都是最好的，该做的检查一项都不少。

原来，这个房间的费用不走医保报销渠道。

我是一名医学博士，如今定居在澳洲。五年前，我就在这家国内三甲医院工作。

2019年，DRG改革正如火如荼地在全国范围内展开。

从国家医保局公布的官方数据来看，截至2023年，全国超过90%的统筹地区都已经开展了DRG/DIP支付改革。在2022年，101个试点城市的患者负担同比下降了约215亿元，这一数据看似十分亮眼。

但在同一时期，针对中国某城市DIP改革的评估研究却呈现出另一组数据。患者的自付比例从11.39%上升到了12.21%。

这就形成了一个有趣的对比，医保总费用下降了，可患者自掏腰包的比例却上升了。

这两个看似矛盾的数字，正是这篇文章想要深入探讨的核心问题。

住院时长并非医生决定，而是病组设定

DRG，全称为「按疾病诊断相关分组付费」。简单来说，医保部门将所有疾病划分成上千个「病组」，并且为每个病组事先核定一个平均费用标准。一旦患者住进医院，无论实际治疗花费多少，医保给医院的报销金额就是这个固定数额。

与此同时，每个病组还配套有一个「平均住院日」，这个数字是通过大数据计算得出的，与医生的个人判断并无关联。

以中部一个城市为例，当地进行了针对84,410例COPD患者的实证研究。结果显示，DRG改革实施后，患者的平均住院日从9.53天缩短到了8.74天。

虽然从数据上看，缩短的天数似乎并不多，但当落实到每个病房、每个患者身上时，就意味着每个患者都要少住一天院。

在实际工作中，我看到的并非是患者都提前康复了，而是到了规定的时间节点，就必须做出相应的安排。

护士长会在第12天提醒主管医生：“这个床位医保的费用快要超支了。”

医生则会在第13天找家属谈话：“患者的情况差不多可以转出去休养了。”

到了第14天，转院手续就会办理完毕。

五年前，当我初次接触到这套规则时，还以为只是医院内部的特殊规定。后来才了解到，这套规则在全国的医保体系中都在运行。

如果你有过住院的经历，不妨回想一下，医生告知你可以出院的那一天，是因为你的各项检查指标都恢复正常了，还是仅仅因为“时间差不多了”？

同病不同账的奇特现象

DRG改革使得所有的检验、检查、药品、耗材等项目，从医院的「利润中心」转变为了「成本中心」。

用通俗的话来讲，在过去，医院为患者做检查能够获取利润，检查项目越多，利润也就越高。然而现在情况却截然相反，每做一项检查，医院的成本就会增加一分。

但这一规则存在一个例外情况，如果患者不走医保报销渠道，那么这套机制就会立刻失去效力。

就像前面提到的那个住了三个月的房间，患者是车祸受伤者，对方车主购买了巨额的商业保险，所有费用都通过商业理赔支付，不进入医保结算系统。

由于商业保险本质上属于自费范畴，不纳入医保，所以也就不需要进入病组分类，自然也就不受平均住院日的限制。

因此，患者可以根据实际病情需要，想住多久就住多久，想用什么药就用什么药。

在同一所医院、同一楼层，患者的病情严重程度相差无几。

然而，走医保的患者在第14天就开始收拾东西准备转院。

而走商业保险的患者，却可以住到第90天才出院。

那一刻，我深刻地意识到，在DRG时代，决定患者治疗方式的，不仅仅是病情本身，还有患者的付费方式。

账面控费背后的治疗分割问题

不可否认，DRG改革确实解决了医保基金被无限消耗的难题，215亿元的费用下降数据也是实实在在的。

但是，当这套机制落实到每个病房、每个患者身上时，却出现了新的问题。

医院不会让患者住满规定的时间再出院。

相反，医院会让患者在医保费用接近上限时出院。

然而，很多时候患者出院时病情并未完全稳定。

通过对多个病种的实证研究发现，DRG实施之后，部分病种的30天内再入院率呈现出上升的趋势。

广州一家公立医院进行的质性研究，将这一机制阐述得十分清晰。该医院在推行DIP改革时，总住院费用不仅没有降低，反而有所上升，患者的自付费用也同步增加。

这究竟是为什么呢？

原因是医院为了确保自身不出现亏损，采取了拆分治疗的策略。

具体表现为，门诊先完成大部分检查项目，住院期间仅进行手术操作，出院后再让患者回到门诊进行后续的康复治疗。

这样一来，每一段治疗都可以单独收费，而且从账面上看，每一段的费用都没有超过DRG规定的上限。但实际上，将所有费用累加起来，比患者一次性住完院的总费用还要高。

原本一次连贯的治疗过程，被人为地分割成了两段甚至三段。

患者不仅要承受来回奔波的辛苦，还要重复挂号，而且每一次“再入院”都面临着新的风险。

从医院的账面数据来看，确实十分漂亮，单次住院费用降低了，平均住院日也缩短了。

但对于患者而言，总成本却并不乐观。

患者应对DRG改革的策略

DRG作为国家层面的医保支付改革举措，并非个人能够轻易改变的。

不过，当患者住院时，可以采取以下三种方法，避免被这套机制“误伤”。

第一，在入院的第一天，就向主管医生询问：“我这个病所在的医保病组，规定的住院天数和费用上限大概是多少？”

医生可能不会直接告知具体的数字，但你的这一询问，会让医生知道你是一个对自身情况有所了解的患者。

第二，当临近出院或者被医生建议转院时，询问一句：“这是基于我的医学指标已经达到出院标准，还是因为医保规定的住院日到了？”

如果是前者，那么你可以放心出院；如果是后者，你可以选择自费继续住院治疗，或者接受转院安排。但至少你要清楚，这是一个基于支付方式的决定，而非纯粹的医学决定。

第三，要学会计算总成本，而不仅仅是关注单次费用。

在被建议转院之前，将可能再次入院的费用、来回的交通费用、家人陪护的成本等都考虑进去，综合权衡后再决定是否继续在这家医院住院治疗。

回想当年，我第一次看到这套规则时，并没有意识到这是一套全国性的支付规则，还以为只是这家医院的特殊做法。

DRG改革本身并非坏事，毕竟一个国家的医保基金资源是有限的，必须要有相应的机制来控制费用。

然而，每一套机制在具体实施过程中，都会受到局部利益博弈的影响而发生扭曲。

从宏观层面看，医保费用得到了有效控制；但从微观层面看，却出现了转院循环、再入院率上升、患者自付比例增加等问题。

很多时候，你以为自己是病好了出院，实际上却是医保费用到点不得不出院。